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海门区医疗保障局、人民检察院、公安局联合召开“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”新闻发布会
来源:海门区医疗保障局 发布时间:2023-04-20 字体:[ ]

时 间:2023年4月20日,200分

主 题:海门区医疗保障局、人民检察院、公安局“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”新闻发布会

地 点:会展中心101会议室

发布人:陆 杨  区医疗保障局局长

其他嘉宾:倪 平 区公安局党委委员、副局长

     季松博 区检察院第一检察部副主任

     曹莉莉 区纪委监委派驻卫健委纪检监察组组长

     廖南生 区医保中心主任

主持人:许晓虎 区医保局党组成员、副局长

邀请媒体:海门日报、海门人民广播电台、海门电视台

参加对象:卫健委相关负责人,定点医疗机构分管负责人,二级以上定点医疗机构医保办负责人、医务科科长,定点零售药店代表,照护服务中心负责人,医保社会监督员,局机关、医保中心中层干部,基金监管科、稽核科全体工作人员

图文实录:


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许晓虎:

同志们、各位新闻媒体的朋友们:

大家午好! 欢迎大家参加今天的新闻发布会。本场发布会的主题是“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”。

医保基金安全涉及广大人民群众切身利益。为深入贯彻习近平总书记188体育投注_亚博足彩app-中国竞彩网官网推荐加强医保基金监管的重要指示批示精神,全面贯彻落实省市打击欺诈骗保专项整治电视电话会议决策部署,持续加大打击欺诈骗保力度,确保全医保基金安全运行区医疗保障局、检察院、公安局联合举行新闻发布会,区纪委监委派驻卫健委纪检监察组到会指导。旨在让定点医药机构、广大参保群众、社会媒体等了解医保基金监管的重大意义,调动全社会主动参与守护医保基金安全的积极性,向社会表明我维护医保基金安全的坚定决心。

参加今天新闻发布会的媒体有:海门电视台 海门日报 海门广播电台。

下面,我介绍一下出席今天活动的领导,他们是:

区医疗保障局局长陆杨;

区公安局党委委员、副局长倪平;

区检察院第一检察部副主任季松博;

区纪委监委派驻卫健委纪检监察组组长曹莉莉;

区医保中心主任廖南生

我是今天的主持人。

出席今天会议的还有,卫健委相关负责人,定点医疗机构分管负责人二级以上医疗机构医保办负责人、医务科科长,定点零售药店代表照护中心负责人医保社会监督员代表,医保局中层干部,基金监管科、医保中心稽核科全体工作人员

欢迎大家的到来!

此次发布会共有五项议程:一是请区医保局陆杨局长介绍我区2022年打击欺诈骗保维护基金安全工作有关情况,并部署2023海门区医保基金监管工作二是请医保中心主任廖南生宣读《共同维护医保基金安全倡议书》;三是回答媒体记者提问;四是由我通报2022年度基金监管查处违法违规典型案例;五举行聘任海门区医疗保障社会监督员仪式。下面我们依次进行。

下面,首先请陆杨局长通报我区2022年打击欺诈骗保维护基金安全工作有关情况,并部署2023海门区医保基金监管工作

陆杨:

各位领导、媒体朋友、同志们:

首先感谢各位对全区医疗保障工作的关心和支持!根据会议安排,我向大家通报一下全区2022年医保基金监管工作情况和2023年工作计划。

一、2022年度基金监管工作成效

2022年,在区委区政府的坚强领导下,按照市局基金监管工作总体部署,我局抓牢“基金监管强质效”这一主线,不断完善制度,认真组织谋划,凝聚各方力量,全面加大医保基金监管力度,进一步规范医保基金使用行为,切实维护医保基金安全。

1.加强组织领导,完善推进机制。一是成立以局党政主要领导为组长的基金监管工作领导小组,强化对基金监管工作的领导二是会同公安局、卫健委联合出台《188体育投注_亚博足彩app-中国竞彩网官网推荐印发2022年打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案的通知》,明确工作职责,厘清工作任务和要求,确保打击欺诈骗保各个环节落到实处。三是建立推进情况周上报、汇报制度,局长办公会每月听取基金监管工作汇报,及时协调推进中的难点问题。四是落实基金监管领导小组不定期讨论制度,召开专题会议12次,对查出的问题第一时间进行核实处理,确保基金监管工作扎实有效。五是建立通报制度,先后印发3期基金监管工作简报,发布专项整治工作通报,区委区政府主要领导3次批示肯定我局基金监管工作。

2.加大宣传力度,畅通监督渠道。一是持续加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯力度,开展基金监管宣传月活动,联合公安局、卫健委开展“织密基金监管网,共筑医保防护线”暨推进打击欺诈骗保专项整治行动新闻发布会。二是联合区级机关工委、教体局、国资办等六部门,面向全区公职人员共同开展“规范使用医保基金树标杆”行动。三是加强与融媒体中心的合作,在电视台、广播电台、无线海门、微信公众号等平台常态化播报基金监管语音、动漫视频和宣传片。四是制作医保基金监管海报、宣传册1万余份,在两定机构、重要公共场所进行张贴宣传,切实提高广大群众对专项整治行动的知晓率。五是在“海门医疗保障”微信公众号公布举报电话,曝光典型案例248例。

3.加大打击力度,提升监管实效。一是日常检查全覆盖,运用多种手段提高查处实效,截至年底,现场检查定点单位377家,覆盖率为100%,问题查处率为100%,通过智能监控查处两定机构263家。二是开展专项整治,开展了冒用死亡人员信息刷卡大排查,从初始数据的2484人次,延伸调查到19091人次,经数据比对,排查出违规数据7325条,涉及死亡人员3010人,涉及定点医药机构189家,涉及违规费用共计11万余元,查处定点单位153家,医保医师扣分355人,暂停医师服务18人,解除医保服务1人,对村医行政处罚8件,失信认定8件,移送纪检监察部门3件。三是组织开展自查自纠,印发《188体育投注_亚博足彩app-中国竞彩网官网推荐开展全区定点医疗机构自查自纠工作的通知》指导定点医药机构规范诊疗行为,提高自我纠错的能力,全区25家定点医疗机构退回违规费用共计135.09万元,其中7家二级以上定点医疗机构退回108.69万元。四是推进负面清单制度,形成涵盖所有定点医药机构、定点照护机构、参保单位、参保人员、医保经办机构,涉及医疗救助、照护保险等7个方面的负面清单,在全市范围内率先实现定点机构全覆盖,医保基金使用行为进一步规范。

4.加强部门联动,强化执法效能。一是加强信息共享,与卫健委合作,建立死亡人员信息周通报制度,及时删除死亡人员信息,严控“刷死人卡”现象发生;与法院合作,每月比对服刑人员信息,杜绝服实刑人员参保现象。二是与卫健委合作,指导基层医疗机构、村卫生室完成医保基金智能监管系统信息上传。三是开展联合执法,与市监局开展联合行政监督检查18件,完成率100%。四是加强协行、行刑、行纪衔接,邀请公安局、检察院、司法局召开加强医保基金监管工作部门联席会,会商案件12件,确保行政执法程序合法规范。

全年共受理违规线索31件,约谈定点医药机构170家,暂停医疗机构医保服务资质42家,解除医保协议6家,信用扣分103家,行政处罚10件,失信认定9件,责令改正9件,移送公安机关涉嫌欺诈骗保案件4件,移送纪委案件线索6件,累计追回医保基金、违约金、处行政罚款共计953.56万元,累计发放举报奖励8701元,2022年度基金监管工作在全市范围内名列前茅。

二、2023年基金监管工作打算

2023年,区医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习宣传贯彻党的二十大精神,在区委、区政府的坚强领导和市局的精心指导下,持续保持打击欺诈骗保高压态势,积极顺应医保基金监管新形势,主动作为,敢于斗争,确保基金监管工作取得新的成效。

一是进一步加强对基金监管工作的领导。推动在区级层面,建立健全基金监管工作领导和协作机制,为强有力推进基金监管工作取得更大成效打好基础。

二是紧扣安全规范主题,推动“无骗保城市”建设。在全区开展推进医保基金共治共管,打造“无骗保城市”,计划通过5年左右时间的专项治理、长效治理,形成共治共管、全链监管新格局,逐步实现医保基金的使用从“不敢骗”“不能骗”到“不想骗”,把海门逐步建设成为医保基金“无骗保城市”。

三是健全监管机制,做实常态监管。按照省市局统一部署,围绕医保基金监管安全规范年行动,强化日常监管,实现定点医药机构、医保经办(稽核)机构日常稽核、经办机构内控检查等三个全覆盖。按时完成上线应用全省统一的智能监管系统,实现经办机构日常审核全覆盖。

四是聚焦重点领域,深化专项整治。开展重点领域治理,开展专项检查,聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域。今年重点做好门诊统筹基金使用监督管理、DRG支付模式下基金监管、养老机构医保领域专项治理、村卫生室进一步规范管理等工作。

五是加强部门协作,提高工作合力。深化宣传合作,加强与融媒体、海门日报等媒体平台的协作,为宣传月活动造势。深化协行联合,对涉及行政处罚的事项,做好协议处理和行政处罚的衔接。加强联合执法,开展“双随机、一公开”监管,会同市监、卫健等部门开展联合执法,提高打击力度。推进行刑衔接,进一步加强与公安机关的沟通协作,做好案件移送的衔接,提高移送案件的立案处理率。加大案件曝光力度,强化对违法违规行为的震慑。

六是运用智能监管,提升监管效能。推广使用省医保智能监管系统,完成全区两定机构全部上线应用省智能监管系统,实时上传各类数据。完善全区智能监控网络,构建多场景骗保数据模型,探索建立非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。规范智能监控疑点审核流程,合理划分权限,及时审核、复核疑点数据,疑点数据智能审核终审率达100%。

七是强化社会监督,促进行业自律。组织开展基金监管集中宣传月活动,分期分批开展医保法规政策培训,组织知识竞赛、依法行政公开等活动。加强社会监督,选聘全区第三批医保社会监督员,定期公开曝光典型案例,用好正反两方面典型,强化警示震慑。畅通投诉举报渠道,落实举报奖励措施。修订完善医药机构服务行为负面清单,组织两定机构开展自查自纠,促进行业自律。

八是健全考评机制,压实监管责任。建立健全考核评价体系,落实定点医药机构自我管理主体责任,强化考核和结果运用。压实基金监管责任,落实医保行政监管、经办日常审核检查责任,建立抽查复查、倒查追责工作制度。完善基金监管指标体系,定期进行情况通报。

九是优化资源整合,加强队伍建设。整合行政监管、经办稽核、商保机构等力量,开展常态化培训,实现医保行政、经办机构、定点医药机构培训全覆盖;强化廉洁自律教育,严明纪律规矩和职业操守,打造一支作风过硬的、高素质的医保基金监管队伍。

十是强化指导培训,优化营商环境。深入开展“六走进”活动,以座谈会、培训会的形式,宣传政策,听取意见建议。加大对基层定点医院、定点药店基金监管工作等方面业务培训,帮助两定机构提高规范运行的水平。

医疗保障基金关乎人民群众健康福祉,关乎人民群众切身利益,是重大的民生工程、民心工程,维护医保基金安全是一项长期的系统工程。让我们以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的二十大精神,全面贯彻落实党中央国务院和省、市、区委区政府188体育投注_亚博足彩app-中国竞彩网官网推荐医保工作的决策部署,坚决扛起维护医保基金安全的政治责任,坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”,为推动海门高质量发展贡献医保力量!

许晓虎:

下面进行第项议程:请医保中心主任廖南生宣读《共同维护医保基金安全倡议书》

廖南生:

倡议书

全区定点医药机构,定点照护服务机构,医保经办机构,全体参保人员:

医疗保障事关人民群众的健康福祉。为深入贯彻党的二十大精神,切实维护医保基金安全运行,保障医疗保障制度安全健康、可持续发展,海门区医保局将在全区开展以“安全规范用基金,守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。为此,特发出如下倡议:

一、争做医保政策法规的宣传员。全区医保经办机构、各定点医药机构、定点照护服务机构以及广大参保人员要自觉加强《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等法律法规和医保政策的学习,利用电子显示屏、宣传栏、宣传单、微信、抖音等多形式进行广泛宣传,共同提升全社会规范使用医保基金的意识和水平。

二、争做维护医保基金安全的守门员。全区医保经办机构要加强对各医保定点机构履行服务协议情况的监督。各医保定点机构应当严格履行服务协议,按规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医保基金,坚决杜绝欺诈骗保行为发生。广大医务人员要认真学习掌握医保政策法规,坚持因病施治、科学诊疗、规范服务,做到合理收治、合理检查、合理用药、合理收费,坚决守好医保基金安全第一道关口。广大参保人员要规范享受医保待遇,就医购药时,主动出示本人医保卡或电子医保凭证,按规定落实代配药制度,不得出借、转借医保卡给他人使用,不得存放在定点医药机构或相关组织,不得重复享受医保待遇。

三、争做维护医保基金安全的监督员。全区医保经办机构、定点医药机构、定点照护服务机构的工作人员和广大参保人员如发现身边违法违规行为,请及时向区医疗保障部门进行举报。举报电话:82398003,举报信箱:海门区北京中路600号区医疗保障局基金监管科。举报线索经调查属实的,将按照《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》予以一定奖励。

四、争做维护医保基金安全的示范员。全区公职人员要带头遵守法律法规,积极发挥示范带头作用,树立维护医保基金安全的表率。要注重家庭家风建设,教育家人及周围人员合法合规享受医疗保障待遇。公职人员参与欺诈骗保的,医保部门将按照法律法规相关规定,严肃处理,并将线索移交纪委监委。

基金安全,人人有责。安全规范用基金,守好人民“看病钱”,是每一个公民的应尽义务,也是全社会的共同责任。我们倡议,全社会积极行动起来,关注医保、支持医保、监督医保,携手并肩,敢于斗争,共同维护医保基金安全!

许晓虎:                   

下面进行第项议程:请现场的记者朋友提问。

记者:

请问本地常见的医保诈骗犯罪案件的类型是什么?在惩治医保诈骗犯罪方面,检察机关有哪些举措?

季松博:

感谢您对检察工作的关心关注。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。区检察院密切与医保部门、公安机关的协作配合,加大对骗取医保基金案件的惩治力度,通过案件的办理,我们发现目前医保诈骗案件的主要类型有以下几种:

一是医疗机构通过编造诊疗项目、住院挂床、小病大治等方式骗取医保统筹基金支付。

二是当事人隐瞒受伤事由,将应当由第三方赔付的医疗费用支出通过医保基金报支。例如,隐瞒工伤、故意伤害或者交通事故等造成伤情的事由,在得到赔偿的情况下仍然通过医保统筹基金报支相关的医疗费用。

三是个人与医疗机构、医保定点服务机构勾结,使用他人医保卡或者虚构医疗支出,进行医保基金的报支,甚至进行药品的违法倒卖活动。

这里要提醒广大群众的是,虚构事实、隐瞒真相非法报支医疗费用,造成医疗保障统筹基金损失,诈骗数额达到6000元的,有可能构成诈骗罪。

针对司法实践中医保诈骗频发的情况,区检察机关主要采取以下措施,加大对医保诈骗的打击力度。一是强化部门协同,形成打击合力。按照市检察院与市医保局会签的工作文件,加强两法衔接工作,建立和完善信息共享、线索移送、会商联络、同堂培训和联合宣传等工作机制;与区医保局、区公安局联合开展打击门诊特殊病骗取医保基金专项整治,有效保障医保基金安全稳定运行。依托与公安机关的侦查监督与协作配合机制,加大医保诈骗案件提前介入、引导侦查力度,消除分歧,统一执法司法标准。二是贯彻宽严相济刑事司法政策,体现分类分层处理。落实宽严相济刑事政策,对医保诈骗案件中的主犯和情节恶劣的被告人,依法严厉打击;对犯罪情节轻微,认罪认罚、退赃到位的犯罪嫌疑人,结合涉案事实,依法从宽处理,符合不起诉条件的,依法适用不起诉。三是治罪与治理并重,加大诉源治理力度。加强对医保诈骗案件的分析研判,形成调研报告供党委政府决策参考。加大普法宣传力度,结合“普法月月行”,开展法治宣讲进社区、进企业、进校园,强化以案释法,医疗机构关键岗位人员、社区群众等群体开展医保知识、法律政策的宣传宣讲,警示和预防医保诈骗犯罪的发生,促进形成全社会防骗反骗的良好环境。

我的回答就到这里,谢谢。

记者:

实现门诊共济制度后,定点医药机构和参保人员要注意什么?

廖南生:

谢谢您的提问。门诊共济制度是职工医保门诊的一项重大制度改革,门诊待遇享受由原来以个人账户为主的模式转变为以门诊统筹基金为主的模式。由于既往医保个人账户带有个人所有属性,不规范使用多是违规行为,而统筹基金是“老百姓”大家的钱,不规范使用后果非常严重,涉及违法甚至刑事犯罪。在这里特别提醒大家注意几点:

1. 个人账户家庭成员之间共济不代表可以用自己医保凭证给家庭成员直接就诊购药。而是必须先通过江苏医保云将家庭成员绑定,然后家庭成员直接持本人医保凭证就诊购药,在付费时本人自付的费用将可以直接由绑定的共济账户代付。

2. 用自己医保凭证给家庭成员直接就诊购药,构成冒名就诊行为,动用统筹基金会被受到2至5倍的行政罚款,累计金额超过6千元的可能会被以诈骗罪追究刑事责任。定点医药机构协助、诱导冒名就诊的,也会被受到2至5倍的行政罚款,累计金额超过6千元的会被以诈骗罪追究刑事责任。

3. 享受门诊统筹待遇必须医保医师处方。参保人员必须到定点医疗机构就诊,医保医师根据病情需要开具处方,参保人员凭处方刷医保凭证结算才可以享受门诊统筹待遇。定点零售药店如果直接找医保医师开具处方涉嫌伪造、变造处方,属于典型的欺诈骗保行为,定点医疗机构的医保医师未见到参保人员本人,不了解病情根据要求开具处方,可能会涉嫌协助欺诈骗保。这些行为会被受到2至5倍的行政罚款,累计金额超过6千元的可能会被以诈骗罪追究刑事责任,医保医师还可能会被受到吊销执业资格的处罚。

4. 定点医药机构医保记账必须与处方、参保人员实际购买药品一致。参保人员发现自己购买药品与医保记账清单不一致的情况,可以直接向医保部门举报,经查证属实的,可以获得最低200元,最高不超过20万元的奖励。

医保基金是我们大家的“保命钱”“救命钱”,安全规范用好医保基金,守护好我们的“看病钱”,是我们大家共同的责任。

我的回答就到这里,谢谢。

记者

请问海门公安部门对打击欺诈骗保专项整治行动有哪些主要举措?

倪平:

谢谢您的提问。打击欺诈骗保是公安部部署的一项重要专项行动,2022年以来,海门公安部门根据部省市打击欺诈骗保专项整治行动总体要求,始终坚持以人民为中心的发展理念,本着对人民群众“看病钱”“救命钱”高度负责的态度,坚持深度经营、深挖彻查,严厉打击幕后组织操纵者、骨干成员,坚决斩断非法利益链条,依法惩处职业收卡人、非法贩卖药品者等相关人员,专项行动取得较好战果。主要举措有:

一、强化组织部署。区公安机关按照公安部部署要求,成立由局分管领导为组长的打击诈骗医保基金犯罪工作领导小组,结合本地实际,制定工作方案,明确打击整治目标任务、职责分工、重点措施,全面推进各项工作。

二、强化部门联动。公安机关与医保、卫健等部门建立打击医保类诈骗犯罪联动工作机制,联合印发《进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》,加强沟通协调,强化信息共享,推动整治行动向纵深发展,保障整治行动取得实效。

三、强化侦查打击。强化案件攻坚,依法严厉打击诈骗医保基金案件,构建了严打格局。全区公安机关树立“一盘棋”思想,强化主体责任,主动与医保、卫健等部门对接协同,相互配合,充分发挥职能作用,努力发现违法犯罪线索,做到研判到位、定性准确、保障有力,确保每一条线索、每一项工作都能落细落实,形成合力严打犯罪的格局。

我的回答就到这里,谢谢。

许晓虎:

因为时间关系,提问环节就到这里。

下面进行发布会第项议程:由我通报2022年度违法违规使用医保基金典型案例

2022年,我局在打击欺诈骗保专项整治行动中,对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医保服务协议》的行为进行了查处,其中,协议处理377家,行政处罚案例10件,失信认定9件,现对涉及定点医疗机构、零售药店、参保人、机构工作人员的8件典型违法违规案例进行通报:

案例1.华瑞医院有限公司违规使用医保基金案

2021年11月12日,区医保中心对华瑞医院有限公司进行全覆盖现场检查时,发现该医院存在分解项目收费行为,造成医保基金损失7000.00元。

处理依据及结果:

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款的规定:1.责令退回违规费用7000.00元; 2.处1倍罚款7000.00元。

2.顾某某违规使用医保基金案

顾某某,女,滨江街道村卫生室村医。2020年,顾某某在村卫生室工作期间,违规刷取死亡人员医保卡,涉及违规金额3389.16元,造成了医保基金的损失。

处理依据及结果:

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条的规定和医保服务协议约定:1.追回违规费用3389.16元;2.责令改正违法行为,并处2倍罚款6778.32元;3.认定顾某某为一般失信;4.取消医保医师资质。

3.吴某某违规使用医保基金案

吴某某女,包场镇人,该参保人于2022年6月27日、30日冒用他人医保卡。

处理依据及结果:

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》第二十条规定:1.责令其将违规费用39.60元退回医保基金账户;2.改变医疗保险费用记账结算方式1个月。

4.盛某某违规使用医保基金案

盛某某男,四甲镇人,该参保人2019年1月1日至2021年11月20日期间在多家医疗机构多次就诊,存在超剂量配药的违规行为。

处理依据及结果:

根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》第二十条规定,处理如下:1.责令其将违规费用19663.44元退回医保基金账户;2.改变医疗保险费用记账结算方式3个月。

5.南通江海大药房连锁有限公司货隆店违规使用医保基金案

2022年3月,区医保中心通过远程视频监控发现,南通江海大药房连锁有限公司货隆店存在串换药品的违规行为。经核实,该店存在为非定点药店代刷医保卡、空刷医保卡提取现金、空刷医保卡记账、以药换保健品和器械、以药易药、人证不符配药及其他违反医保规定的行为,涉及违规使用医保基金13564.58元。

处理依据及结果:

根据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议(试行)》,处理如下:1.追回该药房违规使用的医保基金13564.58元,并扣除违约金35000.00元;2.解除该药房医保服务协议,三年内不得申请医保定点;3.对该药房2022年度机构信用记分扣40分。

6.四甲万年春药店违规使用医保基金案

2022年8月16日,区医保中心对万年春药店进行了视频稽核、现场检查和询问调查,发现该药房存在使用医保卡购买生活用品、拒绝配合稽核调查等违规行为。

处理依据及结果:

根据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议(试行)》第三十九条第三款、第四款及《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》第十六条第四款之规定,对该定点单位处理如下:1.以药易物,追回违规费用710元,处3倍违约金,不满2万元按2万元计,解除医保服务协议。2.拒绝配合稽核调查,解除医保服务协议。以上共追回违规费用710元,处违约金20000元,合计20710元;解除医疗保险服务协议;2022年度机构信用记分扣40分。

7.静海大药房违规使用医保基金案

2022年7月,区医保中心通过远程视频稽核发现海门市静海大药房有留存卡及套现,串通参保人员兑换现金骗取基金的行为。

处理依据及结果:

根据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议(试行)》第三十九条约定:1.退回违规费用783元,支付违约金20000元,共计追回金额20783元;2.解除医保服务协议,三年内不得申请医保定点。

8.复海医院违法违规使用医保基金案

2022年10月,区医保局对海门复海医院进行检查,发现该医院存在诱导住院、低标准住院、过度治疗等违法行为,造成医保基金损失153339.35元。

处理依据及结果:

根据医保服务协议约定:1.追回违规费用153339.35元;2.处违约金122000元;3.解除医保服务协议,三年内不得申请医保定点;4.年度机构信用记分扣40分;5.将相关案件线索移交司法机关处理。

下面进行第项议程举行医疗保障社会监督员聘用仪式。

首先,由我宣读《188体育投注_亚博足彩app-中国竞彩网官网推荐聘用海门区医疗保障社会监督员的通知》

188体育投注_亚博足彩app-中国竞彩网官网推荐聘任海门区医疗保障社会监督员的通知

区镇,区卫健委、融媒体中心,区医保中心,局机关各科室:

为构建医疗保障基金全方位监管格局,动员社会力量参与医保基金监督工作,切实维护医保基金安全,畅通社会监督渠道,健全医疗保障社会监督网络,经研究,决定聘任海门区医疗保障社会监督员,名单如下:

陈欣慰   海门区人民医院医保管理科科长

黄庆辉   海门区中医院纪委书记

杨礼庆   海门区融媒体中心记者

江  峰   海门街道越秀路社区党总支书记

高  波   海门经济技术开发区小学党支部书记、校长

张善辉   海门区义工联合会会长

方海燕   滨江街道东风新村社区党总支书记

   滨江街道海东社区党总支书记

黄建华   包场镇浩中村党总支书记

张  军   包场镇光耀村党总支书记

吴健炎   临江新区汤西村党总支书记

   三厂街道厂西村党总支书记

   三星镇太阳村党总支书记

沈颖楠   张謇故里景区管理处副主任、张謇纪念馆馆长

成  刚   常乐镇培才村党总支书记

耿卫东   正余镇新桥村党总支书记

袁允华   悦来镇锡祥村党总支书记

刘永钢   四甲镇四甲村党总支书记

潘丽丽余东镇监察协理员

海永镇卫生院院长

医疗保障社会监督员将对医保管理服务、基金使用、医保待遇等情况进行有效监督反映医保领域违法违规问题,提出工作意见和建议,开展医保政策宣传

社会监督员期为年,从2023420日到2025420日。

南通市海门区医疗保障局

2023年4月20日

下面,请社会监督员代表上台领取聘书。

下面,请社会监督员代表、江苏省人大代表沈颖楠发言。

许晓虎:

各位媒体朋友,刚才,陆杨局长对2022年基金监管工作作了回顾,对2023年工作作了部署,为我们维护基金安全明确了任务和方向,并提出了相关工作要求;廖南生主任宣读了《共同维护医保基金安全倡议书》;公安局倪平局长、检察院季松博主任、医保中心廖南生主任对媒体朋友的提问进行了回答;通报了8件典型案例,这些案例很有代表性,曝光典型案例是打击欺诈骗保的晴雨表,今年在打击欺诈专项整治行动中将常态公布;举行了医保社会监督员聘用仪式,社会监督员代表沈颖楠作了表态发言。

建立医保基金社会监督员队伍,是发挥社会监督机制作用的重要举措。这次聘请的社会监督员中,既有省、区、镇人大代表,政协委员、基层组织、社会团体的代表,还有行风监督员、督查员、新闻媒体、医药专家的代表,具有结构合理、行业覆盖面广、素质高的特点。我们真诚希望你们能够切实履行职责,敢于监督,共同把医保基金监管工作做好。对发挥好社会监督员作用,我讲三点意见。第一,要提高对维护基金安全的认识。社会监督员代表广大参保群众监督维护基金安全,听取参保群众意见,关心和支持医疗保障事业,熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度,热心志愿者服务等公益活动,要有较强的社会责任感。二要增强责任意识,不断探索社会监督的新形式。希望大家结合自身工作实际,通过工作交往、日常生活接触等途径,主动了解群众对我局工作和干部队伍在廉洁自律、工作作风、工作效率等方面的意见建议,广泛收集情况,主动发现问题,及时反馈群众呼声。第三,真诚地希望各位监督员认真履行职责,充分发挥社会监督员作用,每一位社会监督员,都要以主人翁的态度,认真履行好自己的职责,当好宣传员、调研员、联络员、监督员,在参与基金监管工作的过程中,要坚持原则,无私无畏,大胆监督,切实履行好职责,为我区医保基金监管工作贡献力量。

通过联合举行新闻发布会,发出医保声音,讲好医保基金监管故事,让广大人民群众清楚认识到打击欺诈骗保,维护基金安全,就是维护社会和谐稳定,就是保障自己的权益。持续加强医疗保障基金监管,强化医保经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员安全规范使用基金意识,筑牢医保基金安全防线,营造自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。下一步,我局将以医保基金监管集中宣传月活动和打击欺诈骗保专项整治行动为契机,加大宣传力度,持续巩固打击欺诈骗保高压态势,切实维护老百姓的“救命钱”,保证医保基金安全和可持续发展,进一步增强人民群众的获得感!

最后再次感谢相关部门和各新闻媒体朋友们长期以来对我医疗保障事业的关心支持,祝你们工作顺利,身体健康!谢谢大家。今天的新闻发布会到此结束